Header image  
 
line decor
Ταχ. Διεύθυνση: Κλαζομενών 5, Τ.Κ. 177 78, Ταύρος (Πειραιώς & Χαμοστέρνας) - Διευθυντής : Dr. Βασίλης Π. Ζαχαριάδης
line decor
   
 

ΥΠΕΡΒΑΡΙΚΟ ΟΞΥΓΟΝΟ ΣΤΗ ΜΕΘ

 

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

 Ως θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο (hyperbaric oxygen therapy, HBOT) ορίζεται σύμφωνα με την εταιρεία καταδυτικής και υπερβαρικής ιατρικής (Undersea and Hyperbaric Medical Society, UHMS, www.uhms.org.) η εισπνοή 100% οξυγόνου σε περιβάλλον πίεσης υψηλότερης της μίας ατμόσφαιρας , τιμή που εξ’ορισμού αντιπροσωπεύει την ατμοσφαιρική πίεση στο  ύψος της θάλασσας (1 απόλυτη ατμόσφαιρα, ΑΤΑ).

Η εφαρμογή υπερβαρικών πιέσεων για θεραπευτικούς σκοπούς ανάγεται στον 17ο αιώνα και μέχρι το 20ο αιώνα δεν συνδυαζόταν με χορήγηση οξυγόνου. Τά βασικά βήματα για τη διαμόρφωση της υπερβαρικής οξυγονοθεραπείας όπως εφαρμόζεται σήμερα ανάγονται στο τέλος του 19ου αιώνα, περίοδος κατά την οποία εμφανίστηκαν πολλαπλά κρούσματα νόσου εξ΄αποσυμπιέσεως σε εργάτες πού μετείχαν σε υποβρύχιες εργασίες για την ανέγερση της γέφυρας του Brooklyn (caisson workers) και στις έρευνες πού έγιναν κατά ή μετά τη διάρκεια του 2ου παγκοσμίου πολέμου για την επιβίωση σε ακραίες συνθήκες περιβαλλοντικής πιέσεως, όπου και εφαρμόστηκαν σε εκτεταμένη κλίμακα τά πρωτόκολλα ασφαλούς αποσυμπίεσης. Η ιστορία της υπερβαρικής οξυγονοθεραπείας βρίθει εφαρμογών για σκοπούς πού άλλοτε κρίθηκαν αδόκιμες και άλλοτε εκτοπίστηκαν από άλλες εξελίξεις στους εκάστοτε επιστημονικούς τομείς. Πέραν τούτου, επιστημονικές αποδείξεις για την εφαρμογή της άλλοτε ελλείπουν λόγω αντιφατικών αποτελεσμάτων στις μελέτες για την κάθε ένδειξη και άλλοτε ελλείπουν λόγω του σαφούς ευεργετικού αποτελέσματος και της έλλειψης άλλης αποτελεσματικής θεραπείας για την μελετώμενη πάθηση, πού καθιστά τη διεξαγωγή μελετών με ομάδα ελέγχου ανέφικτη. Τά δεδομένα συγκεντρώνονται πλέον στην αρμόδια επιστημονική εταρεία πού ιδρύθηκε στις ΗΠΑ το 1967 με τροποποίηση του τελικού ονόματός της το 1986 σε UHMS , πράγμα πού έχει ήδη συμβάλλει στην οργανωμένη και εκλογικευμένη εφαρμογή της υπερβαρικής οξυγονοθεραπείας πού δικαίως έχει χαρακτηριστεί σαν μια μορφή θεραπείας σε αναζήτηση ενδείξεων. Στις ΗΠΑ σήμερα λειτουργούν 259 εστίες εφαρμογής της μεθόδου ενώ οι επιμέρους θάλαμοι είναι περισσότεροι. Η εγκατάσταση των απαραίτητων θαλάμων είναι ακριβή (περίππου 85000 δολλάρια για μονοπρόσωπο και 500000 δολλάρια για πολυπρόσωπο θάλαμο) αλλά το κόστος ανά θεραπευτική ώρα κυμαίνεται μεταξύ 100 και 220 δολλαρίων για κάθε ασθενή.

 ΘΕΩΡΗΤΙΚΟ ΥΠΟΣΤΡΩΜΑ ΓΙΑ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ

 Η χορήγηση υψηλών μειγμάτων οξυγόνου υπό συνθήκες υπερατμοσφαιρικής πίεσης έχει ως άμεσο και βασικό αποτέλεσμα την αύξηση της μερικής πίεσης του οξυγόνου στο αίμα και τους ιστούς. Αυτό αποτελεί τυπικό παράδειγμα ισχύος του νόμου του Henry πού δηλεί ότι σε σταθερή θερμοκρασία το ποσό του αερίου πού μπορεί να διαλυθεί σε μια ποσότητα υγρού ή έναν ιστό είναι ευθέως ανάλογη της μερικής πιέσεως πού ασκεί το αέριο στην επιφάνεια επαφής με το υγρό ή τον ιστό. Στο επίπεδο της θάλασσας και με ατμοσφαιρική πίεση 760mmHg =1 ΑΤΑ =1kg/cm2, η συγκέντρωση του διαλελυμένου στο αίμα οξυγόνου είναι 0,3ml/dl. Οι ιστοί σε ηρεμία αποσπούν 5-6ml/dl οξυγόνου στην ηρεμία και με συνθήκες πλήρους ιστικής άρδευσης. Η χορήγηση 100% οξυγόνου σε νορμοβαρικές συνθήκες οδηγεί σε αύξηση του διαλελυμένου οξυγόνου σε 1,5-3ml/dl και υπό συνθήκες πίεσης 3 ΑΤΑ το διαλελυμένο οξυγόνο φτάνει τά 6ml/dl πού υπερκαλύπτει τις ανάγκες των ιστών σε ηρεμία. Η μερική πίεση του οξυγόνου στη συνθήκη αυτή είναι 2000mmHg στο αίμα και στους ιστούς 500mmHg και η μεταφορά του από το ένα διαμέρισμα στο άλλο δεν χρειάζεται την αιμοσφαιρίνη ( πού επίσης αυξάνεται εξαιρετικά η δεσμευτικότητα της για το οξυγόνο αλλά είναι ήδη σε φυσιολογικές συνθήκες κορεσμένη)  και το συνολικό σύστημα μεταφοράς μέσω των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Το οξυγόνο μπορεί να φτάσει έτσι στους ιστούς σε συνθήκες εκσεσημασμένης αναιμίας ή αγγειακής απόφραξης. Η ιστική υπεροξία πού ακολουθεί την υπερβαρική οξυγονοθεραπεία αποτελεί τον έναν άξονα στον οποίο γίνονται εμφανή τά θεραπευτικά της ευεργετήματα, κυρίως αφενός καλύπτοντας ανάγκες πού δεν μπορούν να καλυφθούν με άλλο τρόπο σε συγκεκριμένες παθήσεις και δευτερευόντως αφετέρου διότι οδηγεί σε επακόλουθα σε κυτταρικό και βιοχημικό επίπεδο. Μερικά από αυτά όπως τά παρακάτω έχουν τεκμηριωθεί ερυνητικά: α)η άμεση βακτηριολυτική δράση για ορισμένα αναερόβια βακτήρια (πχ Clostridium Perfrigens), β)η άμεση βακτηριοστατική δράση για ορισμένα κοινά βακτήρια όπως στελέχη Pseudomonas και  Escherischia, γ)η διευκόλυνση της εισόδου αντιβιοτικών σε ορισμένα παθογόνα, δ)η ενίσχυση της ανοσίας πρώτης γραμμής με την ενίσχυση της βακτηριολυτικής δράσης των ουδετεροφίλων μέσω ελεύθερων ριζών οξυγόνου και της ενδοκυτταρίου καταστροφής ορισμένων παθογόνων,ε) η υποβοήθηση της δημιουργίας κολλαγόνου και της νεοαγγειογένεσης σε συνθήκες ιστικής υποξίας, στ)η μείωση του ισχαιμικού αγγειοσπάσμου και της συγκόλλησης των λευκών αιμοσφαιρίων κατά την επανάρδευση ισχαιμουσών περιοχών, ζ) η αποτροπή δέσμευσης στοιχείων της αλυσίδος μεταφοράς ηλεκτρονίων από κυτταρικά δηλητήρια και η) η αποτροπή της υπεροξειδώσεως των λιπών πού είναι κοινός μηχανισμός κυτταρικής βλάβης ειδικά για το νευρικό σύστημα.

Ενας δεύτερος άξονας θεραπευτικής δράσης της υπερβαρικής οξυγονοθεραπείας αφορά στην τροποποίηση του μεγέθους και της σύστασης των φυσσαλίδων από αδρανή αέρια. Η εφαρμογή υψηλών πιέσεων, βάσει του νόμου του Boyle πού δηλεί ότι ο όγκος ενός αερίου σε κλειστό χώρο είναι αντιστρόφως ανάλογος της ασκούμενης σε αυτόν εξωτερικής πίεσης, μπορεί να μειώσει το μέγεθος των φυσσαλίδων  και πράγματι έχει διαπιστωθεί ότι ο όγκος των φυσσαλίδων μειώνεται κατά τά δύο τρίτα σε πίεση 2,8 ΑΤΑ. Η χορήγηση ακόμη παραπάνω υπό τις συνθήκες αυτές 100% οξυγόνου βάσει του νόμου του Dalton πού δηλεί ότι σε ένα μείγμα αερίων η μερική πίεση κάθε συστατικού σχετίζεται ανάλογα με το ποσοστό του όγκου πού καταλαμβάνει και  αντιστρόφως, έχει σαν αποτέλεσμα τον εκτοπισμό από τις φυσσαλίδες του αδρανούς αερίου προς όφελος του οξυγόνου πού μπορεί να διακινηθεί στη συνέχεια προς τους ιστούς. Τά παθοφυσιολογικά αυτά αποτελέσματα είναι εξαιρετικά χρήσιμα στην αντιμετώπιση τών νόσων πού σχετίζονται με παθολογική παρουσία αέρα στην κυκλοφορία, όπως η νόσος εξ’αποσυμπιέσεως όπου οι φυσσαλίδες σχηματίζονται από την υπερβάλλουσα διαλελυμένη ποσότητα αζώτου στο αίμα και τους ιστούς σε υψηλή περιβαλλοντική πίεση πού αποδεσμεύεται κατά την απότομη άρση της και η  καθαρή ιατρογενής εμβολή αέρα.

 ΤΕΧΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ

 Η υπερβαρική οξυγονοθεραπεία μπορεί να χορηγηθεί σε ειδικούς θαλάμους πού μπορεί να είναι μονήρεις, πολαπλοί ή τοπικοί. Στον μονήρη θάλαμο, ο ασθενής εισπνέει 100% οξυγόνο είτε από την ατμόσφαιρα είτε μέσω ενδοτραχειακού σωλήνα. Ο μονήρης θάλαμος χρησιμοποιείται παραδοσιακά για τη χορήγηση της θεραπείας σε σταθερές καταστάσεις με στοιχείο χρονιότητος, αλλά σε νεότερες εργασίες φαίνεται να προτεινεται η χρήση του και στους ασθενείς της ΜΕΘ. Ωστόσο στο μονήρη θάλαμο η παρακολούθηση του ασθενούς είναι δυσχερής διότι δεν επιτρέπεται η ιατρονοσηλευτική παρουσία. Ο μονήρης θάλαμος δύναται να κατασκευαστεί σε φορητή μορφή. Ο πολλαπλός θάλαμος μπορεί να φιλοξενήσει από 2 έως 7 ασθενείς και η εφαρμογή της αυξημένης πιέσεως γίνεται με ατμοσφαιρικό αέρα, ενώ ο ασθενής εισπνέει 100% οξυγόνο μέσω μάσκας οξυγόνου ή ενδοτραχειακού σωλήνα. Στον πολλαπλό θάλαμο είναι δυνατό να παρίσταται μέλος του προσωπικού για την καλύτερη παρακολούθηση των ασθενών. Οι τοπικοί θάλαμοι χρησιμοποιούνται για υπερβαρική θεραπεία σε μεμονωμένα μέλη του σώματος.

Οι πιέσεις πού χρησιμοποιούνται είναι της τάξεως των 1,5 έως 3 ΑΤΑ (πάντως μεγαλύτερη της 1,4 ΑΤΑ σύμφωνα με τον ορισμό για τη υπερβαρική θεραπεία της UHMS). Εφαρμογή πιέσεων άνω των 3 ατμοσφαιρών και ειδικά για εκτεταμένο χρονικό διάστημα αυξάνει πολύ το ποσοστό των επιπλοκών και πρέπει να αποφεύγεται. Κάθε συνεδρία διεξάγεται σε 3 φάσεις : τη φάση της συμπιέσεως πού διαρκεί έως 30 λεπτά, τη φάση της σταθερής πιέσεως πού διαρκεί συνήθως 60-90 λεπτά και τη φάση της αποσυμπίεσης πού διαρκεί επίσης έως 30 λεπτά. Κατά τη φαση της συμπίεσης ο ασθενής  μπορεί να παραπονεθεί ότι αισθάνεται να τον περιβάλλει κάποιο «βάρος», όπως επίσης και ότι αισθάνεται «ζέστη» (νόμος των Gay-Lussac σχετικά με τη θερμοκρασία των αερίων).

Η συνήθης διάρκεια της θεραπείας κυμαίνεται συνολικά από 60-120 λεπτά και τά συνήθη σχήματα για τις περισσότερες ενδείξεις προβλέπουν εφαρμογή 1-2 φορές ημερησίως για 2-4 εβδομάδες, εκτός της δηλητηρίασης με μονοξείδιο του άνθρακα, της εμβολής αέρα και της νόσου εξ’αποσυμπιέσεως στις οποίες εφαρμόζονται άμεσα μεγαλύτερης διάρκειας,συχνά επαναλαμβανόμενες συνεδρίες.

Σε όσους ασθενείς είναι εφικτό η χορήγηση 100% οξυγόνου διακόπτεται από περιοδική χορήγηση χαμηλότερων μειγμάτων ή και ατμοσφαιρικού αέρα για μείωση της τοξικότητας.

Κάθε εύφλεκτο υλικό θα πρέπει να απομακρύνεται από τον ασθενή, καθώς ο κίνδυνος ανάφλεξης είναι ιδιαίτερα υψηλός στον υπερβαρικό θάλαμο. Στα υλικά συμπεριλαμβάνονται όλα τά συνθετικά υφάσματα και οτιδήποτε έχει στατικό ηλεκτρισμό ή μπορεί να δημιουργήσει σπινθήρα.

Η παρακολούθηση των ασθενών κατά τη διάρκεια της υπερβαρικής θεραπείας είναι πολύ σημαντική, ειδικά για τους ασθενείς της ΜΕΘ, για τους μονήρεις θαλάμους πού είναι και οι συχνότερα χρησιμοποιούμενοι λόγω μικρότερου κόστους. Μερικές λεπτομέρειες αξίζουν μνείας για τους κριτικά ασθενείς : α) ο ασθενής πρέπει να αξιολογείται και να κρίνεται ικανός για μεταφορά πρίν από κάθε συνεδρία. Οι περισσότεροι ειδικοί συμφωνούν ότι ο υπερβαρικός θάλαμος πρέπει να βρίσκεται σε άμεση γειτνίαση με τη μονάδα εντατικής θεραπείας, ή να χρησιμοποιούται φορητοί θάλαμοι εντός του χώρου. β) Ολες οι περιττές γραμμές και παροχετεύσεις θα πρέπει ή να αφαιρούνται ή να στεγανοποιούνται με χρήση ειδικών πωμάτων. Οι εναπομείνασες γραμμές θα πρέπει να στεγανοποιούνται με χρήση συνδετικών τύπου luer-lock (βιδωτές συνδέσεις) και στους σωλήνες παροχέτευσης θώρακος θα πρέπει να αφαιρείται η αναρρόφηση και να προστίθεται βαλβίδα μίας κατεύθυνσης κατά Heimlich. γ) Το cuff του τραχειοσωλήνα θα πρέπει να πληρούται με φυσιολογικό ορό αντί για αέρα στις ίδιες περίππου πιέσεις και ο σωλήνας να σταθεροποιείται αποτελεσματικά. δ) Για τη χορήγηση φαρμάκων και υγρών προτιμάται η μηριαία και οι περιφερικές φλέβες και αποφεύγονται οι σφαγίτιδες και υποκλείδιες φλέβες. ε) Για τη χορήγηση των υγρών, το monitoring της αρτηριακής πιέσεως και το μηχανικό αερισμό χρησιμοποιείται ειδικός εξοπλισμός κατάλληλα σχεδιασμένος για αποτελεσματική λειτουργία σε υπερβαρικό περιβάλλον. στ) Ο μηχανικός αερισμός στον υπερβαρικό θάλαμο γίνεται μέσω αποκλειστικά μέσω ελεγχόμενου μοντέλλου αερισμού,  για αυτό κρίνεται πάντα σκόπιμη η καταστολή του ασθενούς για καλύτερη συνεργασία με τον αναπνευστήρα. Ο μηχανικός αερισμός περαιτέρω για μεγάλο κατά λεπτό αερισμό (>10/min) απαιτεί τη χρήση ανεστραμμένης σχέσης εισπνοής προς εκπνοή. Για την αποφυγή βαροτραύματος από υψηλή ενδογενή θετική τελοεκπνευστική πίεση, πολλές φορές επιβάλλεται η εφαρμογή επιτρεπτικής υπερκαπνίας με μικρούς αναπνεόμενους όγκους. ζ) Επειδή ο κίνδυνος βαροτραύματος του μέσου ωτός είναι μεγάλος και ο κατεσταλμένος ασθενής δεν μπορεί να εκφράσει τά ενοχλήματά του, από μερικούς ειδικούς προτείνεται διενέργεια προληπτικής μηριγγοτομής πρίν την έναρξη των συνεδριών από ωτορινολαρυγγολόγο με ειδική εμπειρία.

 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

 Η πρώτη, βασική και κατά μερικούς μόνη πλήρης αντένδειξη υπερβαρικής θεραπείας είναι ο μη αντιμετωπιζόμενος πνευμοθώρακας πού πρέπει να αποκλείεται πρίν την την έναρξή της. Ο λόγος είναι ότι ο πνευμοθώρακας μπορεί να γίνει μαζικός ή και να προκαλέσει εμβολή αέρα κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Άλλες απόλυτες αντενδείξεις σύμφωνα με ορισμένες αναφορές είναι α)η παρουσία συγγενούς καρδιοπάθειας με απόφραξη του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας. Στις παθήσεις αυτές η παραμονή ανοικτού του βοττάλειου πόρου είναι βασική για την επιβίωση και η εφαρμογή οξυγονοθεραπείας υπό υπερβαρικές συνθήκες μπορεί να οδηγήσει σε σύγκλεισή του. β) Βαριά αναπνευστική νόσος λόγω της πιθανότητος κατακρατήσεως αέρα κατά τη φάση της αποσυμπίεσης ( air-trapping). γ) πρόσφατη εγχείρηση στο θώρακα λόγω επίσης της πιθανότητας να αναπτυχθεί πνευμοθώρακας. δ) καταστάσεις πού συνοδεύονται από σπασμούς και δέν ελέγχονται επαρκώς με την αγωγή, λόγω της πιθανότητος να επιδεινωθούν στα πλαίσια της τοξικότητας του χορηγούμενου οξυγόνου και ε) η εγκυμοσύνη  αν η συνεδρία οφείλει να διαρκέσει πάνω από 2 ώρες λόγω της πιθανότητος σύγκλεισης του αρτηριακού πόρου και πρόκλησης εμβρυικού θανάτου.

Σαν σχετικές αντενδείξεις πού γενικώς απαιτούν καλή προηγούμενη ρύθμιση αναφέρονται οι λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού λόγω του κινδύνου βαροτραύματος του μέσου ωτός ή των παραρινίων κόλπων από αδυναμία εξίσωσης των πιέσεων, η παρουσία ανεξέλεγκτης υπερτάσεως, οι παθήσεις του θυρεοειδούς πού θεραπεύονται με χορήγηση θυροξίνης, η επιληψία και ο υψηλός πυρετός λόγω του κινδύνου πρόκλησης σπασμών, ο αρρύθμιστος σακχαρώδης διαβήτης, η έμμηνος ρύση λόγω της πιθανότητας πρόκλησης νόσου εξ’αποσυμπιέσεως στην πρώιμη φάση, οι οφθαλμικές παθήσεις και η εγκυμοσύνη.

 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

 Η Εταιρεία Καταδυτικής και Υπερβαρικής Ιατρικής ( Undersea and Hyperbaric Medical Society, UHMS), έχει μέχρι στιγμής αποδεχθεί τις παρακάτω δεκατρείς ενδείξεις εφαρμογής της μεθόδου, θεωρώντας ότι υπάρχουν επαρκή επιστημονικά δεδομένα.

  1. Εμβολή αέρα
  2. Δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα σε βαριές περιπτώσεις και ειδικά όταν επιπλέκεται με δηλητηρίαση με κυανιούχα.
  3. Κλωστηριδιακή μυοσίτιδα και μυονέκρωση
  4. Σύνδρομο διαμερίσματος και άλλες οξείες τραυματικές ισχαιμικές βλάβες
  5. Νόσος εξ’αποσυμπιέσεως
  6. Ενίσχυση της επούλωσης σε προβληματικό τραύμα
  7. Ακραία απώλεια αίματος
  8. Ενδοκρανιακό απόστημα
  9. Νεκρωτικές λοιμώξεις μαλακών μορίων
  10. Ανθεκτική ή υποτροπιάζουσα οστεομυελίτιδα
  11.  Απώτερες βλάβες εξ’ ακτινοβολήσεως
  12. Συγκράτηση αποπιπτόντων δερματικών μοσχευμάτων και κρημνών
  13. Θερμικό έγκαυμα.

  Η εφαρμογή της μεθόδου έχει διερευνηθεί και σε πλειάδα άλλων νοσημάτων και γενικά όπου υπάρχει παθοφυσιολογικά η υποψία ότι συμμετέχουν μηχανισμοί τοπικής ισχαιμίας. Τά αποτελέσματα είτε δεν είναι ακόμη διαθέσιμα, είτε δεν φαίνεται να δικαιολογούν τη χρήση υπερβαρικού οξυγόνου. Παθήσεις πού το όφελος έχει αποδειχθεί ανυπαρκτο είναι η πολλαπλή σκλήρυνση και οι αρθρίτιδες. Παθήσεις στις οποίες διερευνάται στη φάση αυτή η ένδειξη είναι ισχαιμικά επεισόδια κεντρικού νευρικού και καρδιάς ,  οξεία νευροαισθητήριος βαρηκοία , τραυματική βλάβη εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού , κρίση δρεπανοκυτταρικής αναιμίας , οξεία απόφραξη κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς , ενδοκοιλιακά αποστήματα, δηλητηριάσεις όπως με τετραχλωράνθρακα και πλήθος άλλων. 

 Αναλυτικότερα,σε ότι αφορά τις υπάρχουσες ενδείξεις:

Εμβολή αέρα: αυτή αποτελεί επιπλοκή ιατρικών χειρισμών όπως η τοποθέτηση κεντρικών φλεβικών γραμών, ή επιπλοκή μεγάλου υπό τάση πνευμοθώρακα. Οι φυσσαλίδες του αέρα αποκλείουν τμήματα του αγγειακού δικτύου και μπορούν να πρκαλέσουν ήπια ή έντονα φαινόμενα ανόλογα με το σημείο απόφραξης. Η κατάσταση είναι πιο επικίνδυνη όταν υπάρχει ανοικτό ωοειδές τρήμα. Αν παραμείνει χωρίς θεραπεία, η εμβολή αέρα εκτός του ότι μπορεί να είναι θανατηφόρα, συχνά καταλείπει σοβαρά λειτουργικά ελλείμματα και αναπηρία, κυρίως από πλευράς κινητικότητας. Η υπερβαρική οξυγονοθεραπεία μειώνει το μέγεθος των φυσσαλίδων και υποβοηθά την αντικατάσταση του αζώτου μέ οξυγόνο μέσα στίς φυσσαλίδες, πράγμα πού οδηγεί σε βαθμιαία απορρόφηση των φυσσαλίδων  από τους ιστούς. Επιπλέον αυξάνει το κυτταρικό οξυγόνο παρακάμπτοντας το αγγειακό σύστημα και αποτρέπει τις επιπλοκές της ισχαιμίας. Η θεραπεία οφείλει νά είναι άμεση εντός 4-6 ωρών, περιλαμβάνει συμπίεση στις 2,8-3 ΑΤΑ με διάρκεια συνεδρίας 2-5 ώρες και επανάληψη συνήθως 5-10 φορές μέχρι να επιτευχθεί η μέγιστη κλινική βελτίωση. Η θεραπεία δεν έχει αξιολογηθεί με διπλές τυφλές μελέτες αφού προσφέρει εμφανές κλινικό όφελος και δεν δικαιολογείται η διατήρηση ομάδας ελέγχου. Αντίθετα, θεωρείται η μοναδική θεραπεία για την εμβολή αέρα. Σε περίπτωση πού δεν μπορεί να εφαρμοστεί άμεσα, έστω και καθυστερημένη χορήγηση δικαιολογείται.

Δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα: Πρόκειται για τη συχνότερη θανατηφόρο δηλητηρίαση, πού οφείλεται σε εισπνοή καπνού από συσκευές καύσεως-θερμάνσεως, ή σε απόπειρες αυτοκτονίας. Το μονοξείδιο του άνθρακα συνδέεται με την αιμοσφαιρίνη με συγγένεια 240 φορές μεγαλύτερη από του οξυγόνου,σχηματίζοντας την ανθρακυλαιμοσφαιρίνη. Επιπλέον τά εναπομείναντα ελεύθερα σημεία σύνδεσης της αιμοσφαιρίνης, παρουσιάζουν ιδαίτερα αυξημένη συγγένεια με το οξυγόνο αποκλείοντας την απόδοσή του στους ιστούς. Ακόμη περισσότερο το μονοξείδιο συνδέεται και με τη μυοσφαιρίνη αποκλείοντας και αυτή την οδό και οδηγώντας σε κυτταρική ασφυξία. Τά συμπτώματα συνήθως είναι ήπια και περιλαμβάνουν κεφαλαγία, ζάλη,ναυτία, έμετο, κοιλιακό άλγος,σύγχυση,διαταραχές οράσεως, μυικές κράμπες,διαταραχές βαδίσεως, ταχύπνοια, ταχυκαρδία και ελαφρές καρδιακές αρρυθμίες. Χαρακτηριστική είναι η κερασόχροη εμφάνιση της επιδερμίδας από την κυκλοφορορούσα ανθρακυλαιμοσφαιρίνη. Εξ’άλλου η δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα προκαλεί απώτερα νευροψυχιατρικού τύπου προβλήματα λόγω της διαταραχής της λειτουργίας των μιτοχονδρίων των νευρικών κυττάρων από τη σύνδεση με την οξειδάση του κυτοχρώματος c και από την ενεργοποίηση της υπεροξείδωσης των λιπών στο νευρικό ιστό. Η θεραπεία συνίσταται σε χορήγηση 100% οξυγόνου στις συνήθεις περιπτώσεις. Σε βαριές περιπτώσεις εμφανίζονται στην οξεία φάση εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα (κώμα, σπασμοί,εστιακά οξέα ελλείμματα), εκδηλώσεις από το καρδιοαναπνευστικό (πνευμονικό οίδημα, ισχαιμία μυοκαρδίου) και σοβαρή μεταβολική οξέωση. Ποσοστό κυκλοφορούσης ανθρακυλαιμοσφαιρίνης άνω του 40%, χαρακτηρίζεται ιατροδικαστικά ως σοβαρή. Η ύπαρξη πάντως οποιασδήποτε από τις παραπάνω εκδηλώσεις χαρακτηρίζει τη βαρύτητα της δηλητηρίασης ως μεγάλη, ανεξαρτήτως της στάθμης της κυκλοφορούσης ανθρακυλαιμοσφαιρίνης, πού δεν σχετίζεται άριστα με την κλινική βαρύτητα. Η θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο μειώνει το χρόνο ημιζωής της ανθρακυλαιμοσφαιρίνης από 4-6 ώρες σε λιγότερο από 30 λεπτά, ενώ παράλληλα εξασφαλίζει άμεσα ιστικό οξυγόνο. Παρά την προφανή θεωρητική ευεργετική της δράση , η κλινική υπεροχή της εφαρμογής υπερβαρικής οξυγονοθεραπείας έναντι της απλής 100% οξυγονοθεραπείας δεν έχει επαρκώς τεκμηριωθεί παρά μόνο στα βαριά περιστατικά, ειδικά με συμμετοχή του κεντρικού νευρικού συστήματος, ενώ οι τελευταίες καλά τεκμηριωμένες  μελέτες καταδεικνύουν όφελος στο σκέλος των απώτερων διαταραχών.Η θεραπεία περιλαμβάνει χορήγηση 100% οξυγόνου σε περιβάλλον 2,4-3 ΑΤΑ για 2 τουλάχιστον ώρες και επανάληψη σε σε 6-8 ώρες έχρι επίτευξης της βέλτιστης νευρολογικής εικόνας. Για κάθε περιστατικό δηλητηρίασης με μονοξείδιο του άνθρακα πού κρίνεται ως σοβαρό, πρέπει να εξασφαλίζεται η δυνατότητα διενέργειας τουλάχιστο μιας θεραπευτικής συνεδρίας.

Κλωστηριδιακή μυοσίτιδα και μυονέκρωση: Προκαλείται από βακτηρίδια πού πολλαπλασιάζονται σε περιβάλλον χαμηλής ιστικής συγκέντρωσης οξυγόνου και είναι γνωστά σαν αναερόβια κλωστηρίδια. Κύριο χαρακτηριστικό τους είναι ο ταχύς πολλαπλασιασμός, η παραγωγή εξωτοξινών (κυρίως α εξωτοξίνης) με δυνατότητα ταχείας ρευστοποιητικής νέκρωσης των πέριξ ιστών και για μερικά στελέχη η παραγωγή αέρα (αεριογόνος γάγγραινα). Συνήθως η λοίμωξη αφορά επιμεμολυσμένο τραύμα ή ισχαιμικό ιστό αλλά μπορεί να ακολουθήσει και χειρουργική επέμβαση με ελεγχόμενες συνθήκες αντισηψίας, ενώ σπανιότερα προκαλείται από τά φυσιολογικά φιλοξενούμενα κλωστηρίδια στον εντερικό σωλήνα.Τά κύρια κλινικά χαρακτηριστικά της νόσου είναι η παρουσία εμφανούς εστίας εκκίνησης της λοίμωξης, το άλγος με ένταση πού βρίσκεται σε δυσαναλογία με την ορατή εστία, η ύπαρξη κριγμού στο δέρμα και το υποδόριο ή η ακτινολογική παρουσία αέρα σε βαθύτερα τραύματα καί η ταχύτατη εξέλιξη με τοξική εμφάνιση του ασθενούς και πρωιμότατη πολυοργανική συμμετοχή. Η βασική θεραπεία συνίσταται σε ριζικό χειρουργικό καθαρισμό και χρήση δραστικών αντιβιοτικών εκ των οποίων την πρώτη επιλογή αποτελεί η πενικιλλίνη. Η υπερβαρική οξυγονοθεραπεία, εξασφαλίζοντας υψηλές ιστικές συγκεντρώσεις οξυγόνου ασκεί άμεση μικροβιοκτόνο, μικροβιοστατική και ανασταλτική της παραγωγής εξωτοξινών δράση. Η ιστική υπεροξία σημειωτέον ότι διατηρείται για άλλοτε άλλο διάστημα μετά τη διακοπή της χορήγησης του υπερβαρικού οξυγόνου, πού φαίνεται να είναι μεγαλύτερο στους υποαρδευόμενους ιστούς. Το κλινικό όφελος από την εφαρμογή της υπερβαρικής οξυγονοθεραπείας έχει τεκμηριωθεί από την έρευνα πού έχει δείξει ότι η χορήγησή της βελτιώνει άμεσα (με 1-2 συνεδρίες) τους συστηματικά πάσχοντες, καθιστά σαφέστερο το όριο υγιούς και πάσχοντος ιστού καθοδηγόντας έτσι αποτελεσματικότερα τη χειρουργική θεραπεία και μειώνει το μέγεθος του απαιτούμενου ακρωτηριασμού. Οι συστάσεις της UHMS αφορούν χορήγηση 3 συνεδριών διαρκείας 90 λεπτών την πρώτη ημέρα, ακολουθούμενες από 2 συνεδρίες την ημέρα για τις επόμενες 4-5 ημέρες μέχρι να επιτευχθεί κλινική βελτίωση.

Σύνδρομο διαμερίσματος: Βαρείς τραυματισμοί ειδικά των άκρων με συνυπάρχουσες αγγειακές βλάβες και εκδηλώσεις περιφερικής ισχαιμίας φαίνεται να οφελούνται από τη συνεπικουρική χρήση του υπερβαρικού θαλάμου, πράγμα πού έχει τεκμηριωθεί ερυνητικά σε ανθρώπους και πειραματόζωα. Στις καταστάσεις αυτές, η χορήγηση υπερβαρικού οξυγόνου εξασφαλίζει καλά επίπεδα ιστικού οξυγόνου αποτρέποντας την κυτταρική εκτροπή του μεταβολισμού, μειώνει τη συγκολλητικότητα των λευκών αιμοσφαιρίων στο ενδοθήλιο πού θεωρείται βασικός μηχανισμός δευτερογενούς επίτασης των ισχαιμικών φαινομένων σε επίπεδο μικροκυκλοφορίας, μειώνει το μεθισχαιμικό οίδημα πού προκαλείται από την υποξία των ιστών και πού συμβάλλει δραστικά στην πρόκληση συνδρόμου αγγειακού διαμερίσματος και ανταγωνίζεται την τοξική δράση των ριζών οξυγόνου πού ευθύνονται σε μεγάλο βαθμό για την πρόκληση βλαβών εξ’επαναρδεύσεως. Οι προτεινόμενοι αυτοί μηχανισμοί συμβάλλουν στη δημιουργία ενός ευνοικότερου περιβάλλοντος για την αποτροπή ακρωτηριαστικών επεμβάσεων και τον αποτελεσματικότερο έλεγχο των λοιμώξεων. Η  UHMS συνιστά έναρξη της θεραπείας εντός 4-6 ωρών από τον τραυματισμό σε πίεση 2-2,5 ΑΤΑ και καθημερινές συνεδρίες για 5-6 ημέρες αν και η θεραπεία μπορεί να τροποποιηθεί ανάλογα με το είδος του τραύματος.

Νόσος εξ’αποσυμπιέσεως (decompression sickness, DCS): Προκαλείται από δημιουργία φυσσαλίδων από άζωτο κατά τη διάρκεια ταχείας επανόδου στην επιφάνεια της θάλασσας μετά κατάδυση σε σημαντικό βάθος ή σπανιότερα κατά την ταχεία άνοδο σε υψόμετρο άνω των 5500 μέτρων. Στις περιπτώσεις αυτές η μερική πίεση του διαλελυμένου στους ιστούς αζώτου υπερβαίνει την  μερική πίεση στο αίμα και τον ατμοσφαιρικό αέρα και το αέριο εμπυρηνίζεται σε φυσσαλίδες καθώς καθίσταται αδιάλυτο. Οι φυσσαλίδες στη συνέχεια προκαλούν ανάλογα με το μέγεθος τους αγγειακή απόφραξη και δευτερογενή φαινόμενα από το ενδοθήλιο. Τά φαινόμενα έχουν ιδαίτερη προτίμηση για το μυοσκελετικό λόγω της αρνητικής ενδαρθρικής πίεσης κατά τις κινήσεις και τις ανωφερείς περιοχές και ειδικά το κεντρικό νευρικό σύστημα λόγω του μικρότερου ειδικού βάρους του αερίου. Επίσης μπορεί να παρατηρηθεί εξάνθημα. Όταν η μετάβαση σε μικρότερη ατμοσφαιρική πίεση γίνεται με βραδύτερο ρυθμό, δίδεται η δυνατότητα αποβολής της περίσσειας αερίου από τους πνεύμονες σε αέριο φάση και με ελεγχόμενο τρόπο. Διακρίνονται γενικά δύο μορφές της νόσου, η πρώτη με κύρια εκδήλωση το αλγος από την οσφύ και τις αρθρώσεις πού ήταν και η κύρια εκδήλωση στους εργάτες της γέφυρας του Brooklyn οι οποίοι εμφάνιζαν χαρακτηριστικό τρόπο βαδίσματος λόγω του άλγους (the bends) και αποτέλεσαν τά πρώτα περιστατικά βάσει των οποίων ανακαλυφθηκε η νόσος, και η δεύτερη με εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα (σπασμούς, κώμα, σύγχυση, εστιακά ελλείματα). Τά συμπτώματα γενικά εμφανίζονται εντός ωρών από την άνοδο στην επιφάνεια. Μια τυπική περίπτωση εμφάνισης νοσου εξ’αποσυμπιέσεως παρατηρείται σε ερασιτέχνες δύτες όταν επιστρέφουν με αεροπλάνο μετά μικρό χρονικό διάστημα από την τελευταία κατάδυση σε τουριστικό προορισμό (attitude provocation). Προληπτικά εφαρμόζεται βαθμιαία μετάβαση σε φυσιολογική ατμοσφαιρική πίεση,σύμφωνα με ειδικά πρωτόκολλα αποσυμπίεσης του Αμερικανικού Ναυτικού πού όμως πρέπει να σημειωθεί αφορούν φυσιολογικούς νέας ηλικίας δύτες σε καλή φυσική κατάσταση. Η παρουσία περίσσειας λιπώδους ιστού οδηγεί σε διάλυση μεγαλύτερου ποσού αζώτου υπο υπερβαρικές συνθήκες, με αποτέλεσμα να απαιτείται πιο παρατεταμένη αποσυμπίεση. Η υπερβαρική οξυγονοθεραπεία μειώνει το μέγεθος των φυσσαλίδων όπως ήδη αναφέρθηκε εκτρέποντας τις σε μικρότερα αγγεία, ενώ εκτοπίζει επίσης το περιεχόμενο άζωτο από το κέντρο τους προς όφελος του οξυγόνου πού προσλαμβάνεται από τους ιστούς, ενώ το άζωτο εκπνέεται από τους πνεύμονες. Επειδή έτσι δημιουργούνται εξ’αρχής συνθήκες υπερπιέσεως με επαναδιάλυση στούς ιστούς της υπερβάλουσας ποσότητας αδρανούς αερίου, είναι συχνό να παρατηρούνται φαινόμενα rebound μετά την ελεγχόμενη αποσυμπίεση, γιαυτό απαιτούνται στην περίπτωση αυτή παρατεταμένες και άμεσα επαναλαμβανόμενες συνεδρίες μέχρι τελικής αποβολής του υπερβάλλοντος αερίου. Εκτός της αρχικής επείγουσας αγωγής (κατακεκλιμένη θέση, οξυγόνο, υγρά),η θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο αποτελεί τη μόνη θεραπεία πού σώζει τη ζωή για τη νόσο εξ’αποσυμπιέσεως και τά αποτελέσματα έχουν πλέον τεκμηριωθεί. Η UHMS προτείνει άμεση (εντός ωρών) έναρξη της θεραπείας με πίεση 2,8 ΑΤΑ για διάρκεια 2-5 ωρών. Αν και η πλειοψηφία των περιπτώσεων αντιμετωπίζεται με μία μεμονωμένη συνεδρία, συστήνεται άμεση επανάληψη της μέχρι και 10 φορές, αν τά συμπτωματα επιμένουν.

Επούλωση προβληματικών τραυμάτων: πρόκειται για περιπτώσεις τραυμάτων πού δεν επουλούνται παρά την επαρκή συντηρητική και χειρουργική αγωγή. Συνήθως αφορούν περιπτώσεις διαβητικού ποδιού ή χρονίων ελκών σε έδαφος αγγειοπαθειών. Αν και η ένδειξη αφορά ελάχιστα την εντατική θεραπεία, είναι η συχνότερη ένδειξη εφαρμογής της υπερβαρικής οξυγονοθεραπείας στην τρέχουσα φάση στις ΗΠΑ και υποστηρίζεται από τά αποτελέσματα αρκετών πρόσφατων αλλά μικρού μεγέθους μελετών. Οι μηχανισμοί πού ενέχονται αφορούν στην αντιμετώπιση της ιστικής υποξίας από την ισχαιμία, τη βελτίωση της τοπικής άμυνας και τη διέγερση της παραγωγής κολλαγόνου και της αγγειογένεσης πού έχει δειχθεί να σχετίζονται με την εξασφάλιση επαρκούς κλίσης πίεσης οξυγόνου μεταξύ αίματος και ιστών. Οι περισσότερες πηγές προκρίνουν καθημερινές συνεδρίες σε πίεση 2-2,5 ΑΤΑ για μέσο όρο 90 λεπτά για 30 ημέρες και τελική ανασκόπηση ή μέχρι 10 ημέρες μετά την τοποθέτηση δερματικών μοσχευμάτων και ανασκόπηση στο πέρας. Ωστόσο, λόγω του υπολογίσιμου κόστους της θεραπείας είναι σκόπιμο α) να επιλέγονται με αυστηρά κριτήρια οι πραγματικά προβληματικές περιπτώσεις όπου η διαθέσιμη συντηρητική τουλάχιστο θεραπεία έχει αποτύχει , β) να εξαντλούνται τά μέσα για επαναφορά της κυκλοφορίας όποτε αυτό είναι εφικτό με συντηρητική, επεμβατική ή χειρουργική αγωγή και γ)  να μετράται η ιστική τάση οξυγόνου στην οριακή ζώνη της βλάβης και να εφαρμόζεται συστηματική θεραπεία μόνο όταν μετά μια δοκιμαστική θεραπεία τεκμηριώνεται ότι αυξάνεται πράγματι η ιστική τάση οξυγόνου στους επαπειλούμενους ιστούς.

Ακραία απώλεια αίματος-αναιμία: Η χορήγηση υπερβαρικού οξυγόνου υπό υπερβαρικές συνθήκες όπως ήδη αναφέρθηκε αυξάνει τόσο το ποσό του διαλελυμένου στο πλάσμα και τους ιστούς οξυγόνου, ώστε αρκεί για την κάλυψη των αναγκών ηρεμίας του οργανισμού παρακάμπτοντας το σύστημα των ερυθρών αιμοσφαιρίων- αιμοσφαιρίνης. Αυτό έχει καταδειχθεί πολύ πειστικά σε πειραματικό επίπεδο. Επομένως όταν έχει προηγηθεί  εκσεσημασμένη απώλεια αίματος πού για λόγους ανυπαρξίας διαθέσιμων παραγώγων αίματος ή άρνησης του άσθενούς να μεταγγιστεί για θρησκευτικούς λόγους, η υπερβαρική οξυγονοθεραπεία μπορεί να υποβοηθήσει την επιβίωση μέχρι να ελεγχθεί πλήρως η απώλεια και να δράσει η ερυθροποιητίνη και η σιδηροθεραπεία. Ανάλογη ένδειξη υπάρχει σε κάθε περίπτωση αποτυχίας του συστήματος ερυθρών αιμοσφαιρίων-αιμοσφαιρίνης (πχ αιματολογικά νοσήματα) με την αίρεση ότι η υπερβαρική οξυγονοθεραπεία δέν διενεργείται σε χρόνια βάση. Επιπλέον, η υπερβαρική οξυγονοθεραπεία δεν μπορεί να χορηγηθεί σε συνεχή βάση ούτε οξέως λόγω της τοξικότητος οξυγόνου. Η UHMS προτείνει θεραπείες 3-4 φορές ημερησίως σε πίεση 3 ΑΤΑ με διάρκεια 2-4 ώρες μέχρις υποχωρήσεως των υποξικών φαινομένων και επαρκούς αποκατάστασης τού αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Ενδοκρανιακό απόστημα: Αν και η θεραπεία των ενδοκρανιακών ανευρυσμάτων έχει βελτιωθεί και η θνητότητα μειωθεί λόγω της έγκαιρης διάγνωσης και της αυξανόμενης εφαρμογής της στερεοτακτικής παρακέντησης, φαίνεται ότι η εφαρμογή υπερβαρικής οξυγονοθεραπείας έχει θέση σε δύσκολες περιπτώσεις με πολλαπλή ή  εν τώ βάθει εντόπιση, εντόπιση στο επικρατούν ημισφαίριο , σε περιπτώσεις ανοσοκαταστολής ή αυξημένου χειρουργικού κινδύνου και σε περιπτώσεις πού η κλασσική θεραπεία έχει ήδη αποτύχει. Η δράση της συνίσταται σε βελτίωση της βακτηριολυτικής δραστηριότητας των λευκών αιμοσφαιρίων, σε αναστολή του πολλαπλασιασμού των αναεροβίων μικροβίων και σε μείωση του εγκεφαλικού οιδήματος. Η θνητότητα του ενδοκρανιακού αποστήματος κυμαίνεται στις μεγάλες σειρές περί το 20%. Για τη χρήση της υπερβαρικής οξυγονοθεραπείας δεν υπάρχουν ακόμη οργανωμένες μελέτες, παρά μόνο περί τις 50 αναφορές περιπτώσεων στις οποίες η θνητότητα ήταν μόνο 2% και η τελική έκβαση όσον αφορά και το performance status ήταν εξαιρετική. Η UHMS προτείνει καθημερινά 1 ή 2 συνεδρίες σε πίεση 2-2,5 ΑΤΑ για 60- 90 λεπτά. Ο μέσος όρος συνεδριών στις ανακοινώσεις είναι 13. Το αποτέλεσμα κρίνεται με κλινικά και ακτινολογικά δεδομένα και πάντα πρέπει να γίνεται επαναξιολόγηση μετά 20 συνεδρίες.

Νεκρωτικές λοιμώξεις μαλακών μορίων: η ένδειξη αφορά στη νεκρωτική περιτονιίτιδα και τη νόσο Fournier. Οι λοιμώξεις αυτές μπορεί να οφείλονται σε στελέχη στρεπτοκόκκων αλλά είναι συχνά πολυμικροβιακές και εκκινούν από τραυματικές συνήθως εστίες πού δεν είναι πάντα εμφανείς και πάντως είναι δυσανόλογα εμφανείς σε σχέση με τά φαινόμενα των γειτονικών ιστών πού προσβάλλονται διαδοχικά. Αυτό οφείλεται στο ότι η δερματική και υποδόριος συμμετοχή είναι δευτερογενής από επέκταση από τις εν τώ βάθει περιτονίες πού είναι η κύρια εστία της λοίμωξης. Διαδράμουν ταχέως αν και όχι τόσο όσο οι κλωστηριδιακές λοιμώξεις. Η επέκταση κατά συνέχεια ιστού και η δευτερογενής προσβολή του δέρματος αποτελούν βασικά διαφοροποιητικά  από την αεριογόνο γάγγραινα, διότι εδώ η τοξική εμφάνιση του ασθενούς σχετίζεται άμεσα με το σηπτικό φορτίο πού δεν είναι πάντα εμφανές στην κλινική εξέταση αλλά απαιτεί άμεση χειρουργική διερεύνηση για την αποκάλυψη του και την έγκαιρη αποβολή του. Η προσβολή του αγγειακού ενδοθηλίου πού αναπτύσσεται συμμετέχει στην επίταση των τοπικών φαινομένων του οιδήματος και της ισχαιμίας, ενώ συχνά παρατηρείται και εδώ παραγωγή αέρα στα μαλακά μόρια. Λόγω της ομοιότητος με τις κλωστηριδιακές λοιμώξεις επικρατεί η άποψη ότι η υπερβαρική οξυγονοθεραπεία έχει θετική επίδραση στη νόσο, ωστόσο πρέπει να σημειωθεί ότι πολύ λιγότεροι συνολικά ασθενείς έχουν υποβληθεί στη μέθοδο σε σχέση με ασθενείς με κλωστηριδιακές λοιμώξεις και τά δεδομένα αν και ευνοικά είναι λιγότερα. Η θετική επίδραση της υπερβαρικής οξυγονοθεραπείας για την περίπτωση των νεκρωτικών λοιμώξεων των μαλακών μορίων οφείλεται στην αντιμετώπιση των ισχαιμικών φαινομένων όπως περιγράφεται και για το σύνδρομο διαμερίσματος, στην επαύξηση της δράσης των αντιβιοτικών και λιγότερο στην άμεση μικροβιοκτόνο δράση για τους συμμετέχοντες στις πολυμικροβιακές λοιμώξεις  αναερόβιους ή μικροαερόφιλους (δυνητικά αναερόβιους) μικροοργανισμούς. Καμία καθυστέρηση στη βασική θεραπεία (ριζικός καθαρισμός και αντιβιοτικά) δεν δικαιολογείται για την εφαρμογή της υπερβαρικής οξυγονοθεραπείας πού έχει συνεπικουρική θέση και ο ρόλος της είναι κυρίως σταθεροποιητικός.  Η UHMS προτείνει διπλές συνεδρίες των 90-120 λεπτών σε πίεση 2-2,5 ΑΤΑ και μείωση σε μία συνεδρία καθημερινά όταν η κατάσταση σταθεροποιηθεί. Οι συνεδρίες μπορούν να συνεχιστούν για τον κίνδυνο υποτροπής και η κατάσταση επαναξιολογείται μετά 30 συνεδρίες.

Ανθεκτική και υποτροπιάζουσα οστεομυελίτιδα: Σε περιπτώσεις πού η θεραπεία με αντιβιοτικά και χειρουργικό καθαρισμό ή αφαίρεση ξένων σωμάτων αποτυγχάνει να ελέγξει τή νόσο, η υπερβαρική οξυγονοθεραπεία έχει πειραματικά και κλινικά δειχθεί να βελτιώνει τά ποσοστά αποθεραπείας. Το υπόστρωμα της χρονιότητας θεωρείται ότι είναι η παραμονή μικρού αριθμού  αριθμού μικροοργανισμών πού αναζωπυρώνουν τη λοίμωξη και διαιωνίζουν τη φλεγμονώδη διαδικασία του οστίτη ιστού και του τοπικού ενδοθηλίου, λόγω της ανεπαρκούς παροχής οξυγόνου στην περιοχή πού εξασθενίζει τους  βασικούς ανοσολογικούς μηχανισμούς. Η χορήγηση υπερβαρικού οξυγόνου βοηθά μέσω των γνωστών μηχανισμών και επιπλέον έχει αποδειχθεί ότι ενισχύουν την αντιμικροβιακή δράση των αντιβιοτικών (αμινογλυκοσίδες, βανκομυκίνη, κινολόνες και άλλα) στο μέτρο πού αυτή εξαρτάται από την παρουσία οξυγόνου (oxygen-deendent bactericidal activity). Η ένδειξη αφορά και την κακοήθη εξωτερική ωτίτιδα και    οστεομυελίτιδα του ωτικού καναλιού και της βάσης του κρανίου που παρατηρείται στους διαβητικούς ασθενείς. Η UHMS προτείνει συνεπικουρική θεραπεία με καθημερινές συνεδρίες των 90 λεπτών σε πίεση 2-2,5 ΑΤΑ και ανασκόπηση του αποτελέσματος μετά 40 συνεδρίες.

Βλάβες από ακτινοβολία: Η χορήγηση μεγάλων δόσεων ακτινοβολίας μπορεί να οδηγήσει σε απώτερες επιπλοκές λόγω της αναπτυσσόμενης ενδαρτηρίτιδος πού οδηγεί σε περιοχική υποξία. Η χορήγηση υπερβαρικής οξυγονοθεραπείας έχει βάση λόγω των γνωστών δράσεων αλλά η χρήση της δεν έχει τεκμηριωθεί ακόμη με τυχαιοποιημένες μελέτες. Η ένδειξη δεν αφορά την εντατική θεραπεία αλλά συνοπτικά η χρήση της έχει γενικευθεί στην αντιμετώπιση και πρόληψη επιπλοκών κυρίως στα πλαίσια της θεραπείας του καρκίνου κεφαλής – τραχήλου (οστεοραδιονέκρωση γνάθου ή ραδιονέκρωση μαλακών μορίων τραχήλου). Παρ’ότι τά επιστημονικά δεδομένα είναι λίγα, είναι κοινή πρακτική στις ΗΠΑ και δικαιολογείται από τους ασφαλιστικούς οργανισμούς η χρήση της για διάσωση του χειρουργικού αποτελέσματος γιά ευρείες εκτομές στην περιοχή πού συνδυάζονται με προσπάθεια αποκαταστάσεως, και για πρόληψη οστεομυελίτιδος της γνάθου σε περιπτώσεις πού χρειάζονται οδοντιατρική θεραπεία σε προηγούμενο υπόστρωμα βαριάς ακτινοβόλησης. Η UHMS προτείνει καθημερινές συνεδρίες των 60-90 λεπτών σε πίεση 2-2,5 ΑΤΑ για περίππου 40 ημέρες για τέτοιες περιπτώσεις. Αν και έχουν ανακοινωθεί ανταποκρίσεις και για άλλες βλάβες από ακτινοβολία, πρέπει να υπενθυμιστεί ότι η υπερβαρική οξυγονοθεραπεία δεν νοείται σαν χρόνια αγωγή παρά μόνο σαν συμπληρωματική αγωγή στα πλαίσια  μιάς χρονικά περιορισμένης ενδείξεως.

Συγκράτηση μοσχευμάτων-κρημνών: Υπάρχουν ήδη τεκμηριωμένα αποτελέσματα για την αύξηση της επιβίωσης δερματικών μοσχευμάτων και κρημνών σε περιπτώσεις που η επιτυχία της τοποθέτησης έχει ήδη φανεί ή κρίνεται εξ’αρχής ως αμφίβολη. Οι μηχανισμοί έχουν ήδη αναφερθεί. Η UHMS προτείνει διπλές  καθημερινές συνεδρίες των 90-120 λεπτών σε πίεση 2-2,5 ΑΤΑ και μείωση σε μία συνεδρία καθημερινά όταν η κατάσταση του μοσχεύματος σταθεροποιηθεί, ενώ απαιτείται επαναξιολόγηση μετά 20 θεραπείες.

Θερμικό   έγκαυμα: Από την UHMS προτείνεται ενθουσιωδώς η ένταξη της υπερβαρικής οξυγονοθεραπείας στην αρχική επιθετική προσέγγιση από όλες τις εμπλεκόμενες ειδικότητες, πράγμα στο οποίο ακόμη δεν συμφωνούν όλοι οι άλλοι συγγραφείς ανασκοπικών εργασιών. Η βάση για πρώιμη υπερβαρική οξυγονοθεραπεία είναι ότι η εγκαυματική βλάβη μεγιστοποιείται μετά 3-4 ημέρες από το αρχικό γεγονός με μηχανισμούς πού αφορούν αγγειακή απόφραξη από ανάπτυξη θρόμβου στον πυρήνα της βλάβης, συνυπάρχουσες διαταραχές του ενδοθηλίου και οίδημα. Η εφαρμογή της μεθόδου υποστηρίζεται ότι σε θέση να μειώσει την έκταση της απαιτούμενης χειρουργικής θεραπείας επεμβαίνοντας στην παθοφυσιολογική διαδικασία καταστροφής των ιστών και επιπλέον να προστατέψει από την δευτερογενή βλάβη του πνεύμονα μειώνοντας την ανάγκη μηχανικού αερισμού, να βραχύνει το διάστημα νοσηλείας και τελικά να μειώσει το βαρύ κόστος αυτών των νοσηλειών όπως και την απότοκο αναπηρία. Είναι προφανές ότι απαιτούνται ταχέως έρευνητικά πρωτόκολλα από ειδικές μονάδες εγκαύματος γιατί η διεξαγωγή τέτοιων μελετών από κέντρα υπερβαρικής ιατρικής είναι εξαιρετικά δυσχερής. Πάντως η UHMS προτείνει ήδη 3 συνεδρίες το πρώτο 24ωρο, διπλές συνεδρίες στη συνέχεια μέχρι τη σταθεροποίηση και συνέχιση της θεραπείας με σκοπό την ενίσχυση της επούλωσης και τη συγκράτηση των μοσχευμάτων. Ενδείξεις κατά τις ίδιες συστάσεις είναι η παρουσία εγκαυμάτων δευτέρου ή τρίτου βαθμού πού εκτείνονται περαν του 20% της επιφάνειας σώματος, ή και σε μικρότερη έκταση όταν έχουν  προσβληθεί ειδικές περιοχές όπως πρόσωπο, χέρια ή όσχεο.

Τελικά, πέρα από την απαρίθμηση και ανάλυση των ενδείξεων όπως αυτές πρεσβεύονται από την αρμόδια επιστημονική εταιρεία, είναι χρήσιμη μια ιεραρχική ανασκόπησή τους με βάση την κύρια ή όχι θέση στη θεραπεία της εκάστοτε νόσου και την ύπαρξη ή όχι επαρκούς τεκμηρίωσης ανεξάρτητα από ενθουσιώδεις αναφορές μεμονωμένων περιπτώσεων ή την ύπαρξη ελκυστικού θεωρητικού υποβάθρου.

 

 Πίνακας 1: Ασθένειες για τις οποίες στην τρέχουσα φάση χρησιμοποιείται υπερβαρική οξυγονοθεραπεία

( από την αναφορά 8, τροποποιημένος)

Ασθένειες για τις οποίες υπάρχουν επαρκείς επιστημονικές αποδείξεις για τη χρήση της ως αποτελεσματικής μεθόδου

Θεραπεία πρώτης γραμής

Εμβολή αέρα

Νόσος εξ’αποσυμπιέσεως

Ακραία απώλεια αίματος

Σοβαρή δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα

Συνεπικουρική θεραπεία

Κλωστηριδιακή μυονέκρωση

Αποτυχόντα μοσχεύματα ή κρημνοί

Πρόληψη οστεοραδιονέκρωσης της γνάθου

Ασθένειες για τις οποίες υπαρχουν αρχόμενες ενδείξεις ότι η θεραπεία είναι υποβοηθητική

Θεραπεία πρώτης γραμμής

Λιγότερο σοβαρή δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα

Συνεπικουρική θεραπεία

Οξεία τραυματική ισχαιμική βλάβη

Ανθεκτική ή υποτροπιάζουσα οστεομυελίτιδα

Ενδοκρανιακό απόστημα

Επούλωση προβληματικών τραυμάτων

Βλάβες από ακτινοβόληση

Ασθένειες για τις οποίες δεν υπάρχουν σοβαρά δεδομένα αλλά είναι πολύ πιθανή η αποτελεσματικότητα και ενθαρρύνεται η διενέργεια ερυνητικών πρωτοκόλλων

Συνεπικουρική θεραπεία

Νεκρωτικές λοιμώξεις μαλακών μορίων

Θερμικό έγκαυμα

 

 Είναι πάντως σαφές ότι παρουσιάζεται μια μέθοδος της οποίας η εφαρμογή απαιτεί την παρουσία υπερβαρικού θαλάμου σε απόσταση επαφής και είναι επίσης γνωστό ότι ανεξάρτητα από ενθουσιώδεις αναφορές, το κόστος εγκατάστασης και το κόστος των θεραπειών είναι αν μη τι άλλο υπολογίσιμο. Προκύπτει επομένως εύλογα το ερώτημα σε ποιες καταστάσεις δικαιούμεθα να αγνοήσουμε το πιθανό όφελος από την ευεργετική επίδραση αυτής της θεραπευτικής παρέμβασης δεδομένου ότι αυτή δεν είναι άμεσα διαθέσιμη στον Ελληνικό εργασιακό χώρο,προς όφελος άλλων προτεραιοτήτων .Στό ερώτημα αυτό η απάντηση είναι ότι η κλινική εμπειρία και τά βιβλιογραφικά δεδομένα καθιστούν τη χορήγηση υπερβαρικής οξυγονοθεραπείας απαραίτητη και την έλλειψη της ιατρική ανεπάρκεια οι ακόλουθες μόνο καταστάσεις:

Α) σοβαρή νόσος εξ’αποσυμπιέσεως

Β) αρτηριακή εμβολή αέρα

Γ) Δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα με πτώση επιπέδου συνείδησης ή ανθρακυλαιμοσφαιρίνη άνω του 40%,

Δ) Δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα σε έγκυες γυναίκες με ανθρακυλαιμοσφαιρίνη άνω του 20% ή απόδειξη ενδομήτριας καρδιοαναπνευστικής δυσπραγίας του εμβρύου.

 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

 Σε γενικές γραμμές η υπερβαρική οξυγονοθεραπεία θεωρείται ασφαλής με την υπάρχουσα τεχνολογία και με την αυστηρή προυπόθεση ότι αποκλείονται σχολαστικά οι αντενδείξεις, πληρούνται τά μέτρα προστασίας του χώρου για τον κίνδυνο ανάφλεξης και χρησιμοποιείται κατάλληλος εξοπλισμός για τη χορήγηση φαρμάκων και τη μηχανική αναπνοή.

Η συχνότερη και η πιο επικίνδυνη επιπλοκή της υπερβαρικής θεραπείας είναι η πρόκληση πυρκαιάς από την μεγάλη συγκέντρωση οξυγόνου στον αέρα. Ο κίνδυνος είναι σαφώς μικρότερος στους πολυπρόσωπους θαλάμους όπου ο εισπνεόμενος αέρας έχει ατμοσφαιρική σύσταση. Όταν συμβεί ατύχημα, οι πιθανότητες θανάτου είτε για τον ασθενή είτε για το προσωπικό είναι εξαιρετικά μεγάλες. Πάνω από 50 θάνατοι από πυρκαιά έχουν αναφερθεί τά τελευταία 20 χρόνια στα πλαίσια χορήγησης υπερβαρικής οξυγονοθεραπείας. Όπως ήδη αναφέρθηκε, οτιδήποτε έχει κίνδυνο ανάφλεξης πρέπει να αποκλείεται από το χώρο. Ουσιαστικά το μόνο υλικό πού επιτρέπεται είναι τά  100% βαμβακερά σεντόνια με τά οποία καλύπτεται ο ασθενής.

Οι υπόλοιπες επιπλοκές αφορούν : α) κρίσεις κλειστοφοβίας, β) παροδική μυωπία λόγω μεταβολής του σχήματος του φακού. Αναφέρεται μέχρι και στο 20% των ασθενών και η αποδρομή της μπορεί να διαρκέσει εβδομάδες, γ) φαινόμενα οφειλόμενα σε βαρότραυμα. Αυτά οφείλονται είτε σε αδυναμία εξίσωσης πιέσεων είτε σε έκπτυξη πεπιεσμένου παγιδευμένου αέρα. Συγκεκριμένα, στο ανώτερο αναπνευστικό μπορεί να παρουσιαστεί άλγος παραρινίων, ρήξη τυμπανικού υμένα ή οδονταλγία. Η ρήξη του τυμπανικού υμένα εμφανίζεται κατά τη συνεδρία, το δε άλγος των παραρινίων εμφανίζεται κατά τη φάση της αποσυμπίεσης λόγω της έκπτυξης του αέρα. Από τον πνεύμονα μπορεί να παρατηρηθεί πνευμοθώρακας υπό τάση ή εκτεταμένη παγίδευση αέρα, ειδικά σε ασθενείς πού έχουν βρογχόσπασμο, δ) φαινόμενα οφειλόμενα σε τοξικότητα οξυγόνου πού αφορούν το αναπνευστικό και το κεντρικό νευρικό και των οποίων η συχνότητα εμφάνισης έχει ελεγχθεί με την παρεμβολή διαστημάτων εισπνοής ατμοσφαιρικού αέρα κατά τη διάρκεια της συνεδρίας (περίππου 10 λεπτά κάθε 30 λεπτά). Συγκεκριμένα στον πνεύμονα εμφανίζονται οι γνωστές βλάβες από παρατεταμένη χορήγηση 100% οξυγόνου και τά πρόδρομα συμπτώματα είναι αυτά μιάς τραχειοβρογχίτιδος (καύσος,βήχας) ενώ από τον εγκέφαλο εμφανίζονται σπασμοί στο 1-2% των ασθενών με πρόδρομα της τοξικότητας συμπτώματα  ζάλη, διαταραχές οράσεως ή παραισθησίες. Η παρουσία πυρετού αυξάνει σοβαρά την πιθανότητα σπασμών. Σε περίπτωση εμφάνισης σπασμών πρέπει να μειώνεται άμεσα η πυκνότητα του χορηγούμενου οξυγόνου, να χορηγείται αντιεπιληπτική αγωγή και ενδεχομένως να τερματίζεται η συνεδρία αφού όμως ελεγχθεί πρώτα το σπασμωδικό επεισόδιο και ε) νόσος εξ’ αποσυμπιέσεως μπορεί να παρατηρηθεί όταν γίνει εσπευσμένα αποσυμπίεση σε πολλαπλό θάλαμο (η κατάσταση δεν μπορεί να αναπτυχθεί σε προυπάρχουσες συνθήκες εισπνοής 100% οξυγόνου). Η αποσυμπίεση οφείλει να είναι βαθμιαία και σύμφωνη με τά υπάρχοντα πρωτόκολλα μείωσης των πιέσεων.

 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

  •  ·     Σαν υπερβαρική οξυγονοθεραπεία ορίζεται η χορήγηση 100% οξυγόνου σε περιβάλλον πίεσης μεγαλυτερης από την ατμοσφαιρική και πάντως πάνω από 1,4 ΑΤΑ. Το περιβάλλον υψηλών περιβαλλοντικών πιέσεων και η υψηλή συγκέντρωση οξυγόνου στο χώρο θεραπείας εγκυμονούν κινδύνους υγειονομικού ατυχήματος.
  • ·     Η δράση της υπερβαρικής οξυγονοθεραπείας ασκείται μέσω της εξασφάλισης επαρκούς ιστικής τάσης οξυγόνου, μέσω παρεμβολών στο μηχανισμό της μεθισχαιμικής βλάβης και μέσω καθαρά φυσικής δράσης σε νοσήματα με παρουσία αέρα στην κυκλοφορία.
  • ·     Εχουν υιοθετηθεί 13 ενδείξεις χορήγησης της από την αρμόδια επιστημονική εταιρεία, απόλυτη όμως ανάγκη θεραπείας με υπερβαρικό οξυγόνο έχουν μόνο τά νοσήματα με παρουσία αέρα στην κυκλοφορία και η  σοβαρή δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα.
  • ·     Στις περισσότερες άλλες  περιπτώσεις η θεραπεία είναι συνεπικουρική. Οι ενδείξεις συνεπικουρικής θεραπείας με υπερβαρικό οξυγόνο, πληθαίνουν με την πάροδο των ετών.
  • ·     Ειδική προετοιμασία απαιτείται για τον ασθενή της ΜΕΘ πού κρίνεται ότι πρέπει να λάβει θεραπεία. Χρήσιμο είναι ο χώρος της υπερβαρικής θεραπείας να γειτνιάζει με τη ΜΕΘ, αφού οι περισσότερες ενδείξεις αφορούν βαρέως πάσχοντες.

 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  •  1.   Undrsea and Hyperbaric Medical Society: Hyperbaric Oxygen 2003: Indications and Results-Hyperbaric Oxygen Therapy Committee Report 2003 and UHMS Guidelines for Hyperbaric Facility Operations 2004.Published and purchased by UHMS.
  • 2.   O’Brien Ch., Manaker S.: Hyperbaric Oxygen Therapy, updated on April 2005, Uptodate.
  • 3.   Gill A.L., Bell C. N. A.: Hyperbaric oxygen: its uses,mechanism of action and outcomes. Q. J. Med;2004:385-395.
  • 4.   Leifer G.: Hyperbaric Oxygen Therapy.A.J.N.August 2001;101(8):26-34.
  • 5.   Barach P.:Management of the critically ill patient in the hyperbaric chamber. Int.Anesthesiol. Clin,Winter 2000;38(1): 153-166.
  • 6.   Sheridan R., Shank E.: Hyperbaric Oxygen Teatment: a brief overview of a controversial topic. J. Trauma,August 1999;47(2):426-435.
  • 7.   Leech R. M., Rees P. J., Wilmshurst P.:ABC of Oxygen:Hyperbaric oxygen therapy.B.M.J. 1998;317:1140-1143.
  • 8.   Tibbles P., Edelsberg J.:Hyperbaric oxygen therapy.NEJM,June 20 1996;334(25):1642-1648.

Αρχική Σελίδα